ASSOCIAZIONE RICERCA SULLE CEREBROPOTENZIALITA'
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Quale intervento per un
bambino
pretermine ad alto rischio per uno sviluppo patologico
(Scritto dal dottor Mario Castagnini, 2008)
Quando un bimbo
nasce è veramente difficile poter prevedere con sicurezza le modalità del
suo futuro sviluppo. Alcuni fattori rischio, qualora fossero presenti,
potrebbero farci sospettare una qualche probabilità di sviluppo non normale
(prematurità, basso peso …).
Inoltre vi sono anche forti differenze individuali di sviluppo in relazione
a diversi fattori sia biologici che ambientali che possono facilitare le
differenze tra individui della stessa età.
Quanto detto rende ragione della effettiva difficoltà di stabilire quando e
quanto sia utile o meno programmare un tipo o un altro di intervento per
seguire e valutare un bambino, tanto più se si tratta di un bambino a
rischio. Fare una ricerca in questo campo con gruppi di controllo è per
vari aspetti eticamente inammissibile, vuoi per la difficoltà oggettiva di
conoscere esattamente la situazione reale del neonato pretermine, vuoi per
la non possibilità di abbandonare un pretermine a se stesso per motivi di
ricerca statistica.
Del resto sarebbe sicuramente non corretto anche decidere di non intervenire
solo sulla base di una non completa conoscenza oggettiva della situazione e
della non riconosciuta effettiva necessità dell’intervento da proporre.
Quindi, date le premesse su esposte, si rende evidente la richiesta della
ricerca di una modalità di valutazione diagnostica basata più su concetti
teorici e statistici che sull’oggettività della valutazione diagnostica del
singolo caso: ricerche di base sul campo clinico e modelli anche teorici di
valutazione prognostica basati sull’esperienza, possono darci indicazioni
sufficienti.
Se sappiamo infatti che determinati fattori, per esperienza e/o per ricerche
a posteriori sulla storia cliniche dei pazienti attualmente con problemi di
sviluppo, sono altamente significativi statisticamente nel determinare uno
sviluppo anormale o patologico, ci sentiremo obbligati a seguire e valutare
questi casi con una particolare attenzione, in modo da accorgersi
precocissimamente se dai segnali provenienti da dati esclusivamente teorici,
si passa a segni clinici oggettivi che ci permettono di decidere per un
intervento educativo-riabilitativo tempestivo.
Infatti la stessa esperienza insegna come, date per scontate alcune premesse
teoriche di situazioni a rischio, una attenta ed adeguata valutazione possa
darci talvolta indicazioni ben precise per differenziare nettamente il caso
di un possibile sviluppo normale da un probabile sviluppo anormale, in quel
preciso momento dello sviluppo.
Come i fattori fisici di anormalità sono facilmente individuabili in un
neonato, così dovrebbero essere altrettanto facilmente evidenziabili, se ci
sono noti, anche i “fattori funzionali dello sviluppo normale e anormale”.
Purtroppo in questo campo dello sviluppo neuro e psicomotorio o
neurofunzionale del bambino esiste una grande difficoltà di giudizio per
carenza di esperienza e competenza, per cui si è tentati di seguire o il
proprio intuito o tante teorie prive di fondamento pratico. Ma non dovrebbe
essere così, anzi si dovrebbe seguire un protocollo ben chiaro di evidenza
per un sospetto di probabile futuro sviluppo non normale o patologico del
neonato.
Vi possono essere modalità diverse di
risposta allo stesso stimolo anche nello stesso neonato, ma ad esempio oltre
le sei settimane alcune risposte sono sempre meno presenti e altre sempre
più facilmente evidenziabili in tutti i neonati: diminuisce la reflessologia
primaria e fondamentale (meccanismo innato di difesa o di ricerca vitale);
aumenta la capacità di controllo posturale e della funzionalità dell’uso
degli arti, del tronco, del collo; si sviluppa la capacità di orientamento a
stimoli visivi ed uditivi…
Infatti da sei settimane a dieci settimane di vita nel bambino normale
avviene come un “cataclisma imponente di sviluppo”: si passa dalla fase
riflessa alla fase di “reattività di automatismo funzionale” nello sviluppo.
Anche nel neonato pretermine, sia pur con tempi diversi legati proprio alla
prematurità, ma che sempre devono essere calcolati in maniera certa e
categorica, avvengono queste trasformazioni di adattamento allo spazio, alla
forza di gravità ed agli stimoli, con l’acquisizione del controllo posturale
e lo sviluppo delle funzioni di movimento e di equilibrio, in risposta a
stimoli o a elementari pulsioni o ricerche personali. Il tempo di
prematurità è fondamentalmente un tempo di adattamento “forzato”, ma pur
sempre di adattamento, alla nuova situazione nello spazio libero, con
acquisizione di “fisiologiche competenze” posturali e funzionali e
motivazionali.
Sappiamo che la caratteristica fondamentale dello sviluppo fisiologico è la
variabilità delle risposte in relazione all’esperienza ed all’età.
La caratteristica fondamentale dello sviluppo patologico sta nella non
variabilità, nella stereotipia, nella fissazione delle risposte agli stimoli
e nella non capacità di adattamento alla nuova situazione, dimostrando una
evidente difficoltà nel controllo posturale ed una altrettanto evidente
incapacità di evoluzione funzionale esperienziale efficacemente finalizzata,
armonica, economica, vantaggiosa. Tutto questo che abbiamo appena descritto
a riguardo dello sviluppo normale e anormale, è altamente significativo in
età precoce per discriminare con il nostro giudizio clinico un valido
sospetto, una valida ipotesi prognostica, per un possibile o probabile
sviluppo anormale o normale.
Il fatto della prematurità non esime il pretermine da uno sviluppo armonico
e fisiologico, anzi i maggiori stimoli e le situazioni nuove determinate
dalla nascita, lo mettono in condizione di anticipata facilitazione allo
sviluppo nei confronti dei coetanei a termine, a tal punto che, almeno
teoricamente, una volta superato il tempo di prematurità, il pretermine
dovrebbe presentare le stesse potenzialità posturali e funzionali dei
coetanei a termine. In altre parole un pretermine di due mesi, dopo due mesi
di vita dovrebbe presentare le stesse abilità e potenzialità di sviluppo del
coetaneo a termine, o ad esse avvicinarsi, senza mai presentare
manifestazioni posturali e funzionali patologiche!
Il non tener presente questa legge di sviluppo ha condannato molti
pretermine a far parte del grande gruppo degli handicappati non
autosufficienti!
Infatti il continuo dilazionare la valutazione di normalità dello
sviluppo del pretermine, proprio perché pretermine, porta ad una età
cronologica che rende sempre più difficili le potenzialità del ricupero
qualora si rendesse necessario intervenire terapeuticamente.
Un azione terapeutica precoce è sempre ed in ogni caso più efficace di una
tardiva. Se si tratta di un intervento fisiologico facilitante lo sviluppo
normale, mai questo intervento potrà avere conseguenze negative, proprio in
nessun caso! … e tanto meno nella situazione in cui l’intervento fosse non
necessario ed applicato solo per eccesso di prudenza.
Diverso è il caso di un grave pre-termine che sia oggetto di un prolungato
ricovero in ambiente protetto per facilitarne la sopravvivenza e/o la
crescita ponderale: in questi casi al tempo di prematurità si deve
aggiungere anche il tempo di permanenza in neonatologia o in patologia
neonatale. Dopo tale periodo però (tempo di prematurità, es: 3 mesi, più
tempo di permanenza in ospedale, es: 2 mesi, non si deve più fare “sconti”
nel valutare le competenze di sviluppo di quel bambino, che dovrebbe dopo
cinque o massimo sei mesi dalle dimissioni dall'ospedale possedere le stesse
abilità dei coetanei nati a termine, senza alcuna espressione posturale o
funzionale patologica!
Da statistiche nazionali e internazionali si sa che i pretermine hanno
un’alta probabilità di soffrire di un qualche danno cerebrale che può
mettere a serio rischio il loro futuro sviluppo ( dal 2 per mille nella
popolazione genericamente intesa, si passa al 40-60 per cento nel pretermine
di peso da 1000 a 1500 grammi!!!).
Il pretermine quindi, proprio per quanto detto fino ad ora e data la
effettiva difficoltà di valutazione, dovrebbe essere sempre e comunque preso
in seria considerazione (e quindi sottoposto quasi di routine a trattamento
facilitante lo sviluppo normale, fisiologico, fin dai primissimi momenti
della sua vita, già dalla termo-culla in ospedale) fino a che non
dimostrerà di aver acquisito competenze e funzioni proprie della sua età,
corrispondenti alla norma nei coetanei.
E’ questa l’unica strada possibile, scientificamente dimostrabile solo a
livello statistico e con grandi numeri, capace di ridurre drasticamente sia
il numero percentuale dei casi patologici sia la gravità di quelli che
persistono.
Riteniamo che tutti questi concetti che siamo andati sviluppando siano
di estrema importanza nel campo della prevenzione delle patologie dello
sviluppo in genere e che il non tenerne conto metta il professionista
oggettivamente in una situazione di responsabilità pesante nei confronti dei
piccoli “pazienti”, delle loro famiglie e della società.
Altro problema che a questo punto ci poniamo è quello delle tecniche
applicate per facilitare lo sviluppo in un bambino a rischio come il
pretermine. Già in clinica sarebbero necessarie modalità di approccio
particolari anche sul versante della facilitazione allo sviluppo
neurofunzionale. Qualsiasi terapista ben preparato le dovrebbe conoscere e
dovrebbe saperle insegnare non solo agli infermieri del settore ma anche ai
famigliari che spesso sono accanto al loro piccolo ricoverato. Sono molto
facili ed elementari da eseguire, anche se molto efficaci nello stimolare il
piccolo ad un corretto e globale sviluppo.
Il pediatra non è certo responsabile delle modalità con cui sono applicate
le tecniche facilitanti lo sviluppo normale, ma è pur sempre responsabile
del controllo dell’efficacia delle stesse e della valutazione oggettiva
delle potenzialità e delle abilità acquisite dal suo “piccolo cliente”, e di
come queste abilità variano positivamente nel tempo in relazione anche agli
stimoli facilitanti.
Questo aspetto è molto controverso nel nostro servizio nazionale.
L’efficacia o meno di una modalità di approccio abilitativo-riabilitativo
non è oggetto di valutazione da parte di nessuno. Qualsiasi cosa un
terapista faccia va sempre bene, e qualsiasi conseguenza abbia questo
intervento va sempre bene!...
… Non è possibile che una modalità di approccio terapeutico che non da i
risultati sperati e possibili venga continuata insistentemente senza
valutazioni di merito! o che si decida la sospensione della terapia per quel
tal paziente per il fatto che non fa progressi con quella terapia che magari
è del tutto inutile!
Se ad ognuno spetta tener in grande considerazione le proprie e le altrui
competenze e responsabilità, a tutti spetta anche collaborare al miglior
servizio ed alla eccellenza dello stesso con ogni mezzo, anche con
l’aggiornamento continuo e con la critica costruttiva del proprio e
dell’altrui operato, specie in questo campo così delicato ed incerto, ma
anche così bisognoso di sicurezze e garanzie, dei bambini a rischio di
futuro sviluppo patologico.
Molto è stato scritto in merito a questo argomento della prematurità e del
suo attendimento clinico e terapeutico. Quello che è certo è che sono
possibili ancora notevoli progressi e che devono essere tenuti presenti
contemporaneamente già in patologia neonatale e in tutti i settori dove i
neonati si fermano in trattamento o osservazione per qualche tempo, tutti
gli aspetti dello sviluppo del bambino ed in particolare, quello dello
sviluppo neurofunzionale, neuro e psicomotorio, mediante un protocollo di
facilitazione adatto. Siamo convinti che questo aspetto su descritto delle
competenze neuro e psicomotorie e neurofunzionali, alla fine si rivelerà
quello determinante e decisivo per la qualità della vita del bambino e del
suo futuro.